西澳8月女婴被误诊致死！40小时，医生数次无视，救命飞机被调走！

去年底，一起发生在西澳地方医院的悲剧曾让许多人感到震惊与心碎：仅八个半月大的女婴Willow Katarina Horne，因医院一连串的疏忽，最终没能等到本可救命的治疗。

如今，临床事件调查报告首度公开，详细还原了她生命最后四十多个小时里，那些一次次被错过的求生机会。

Willow是在一个周日凌晨12点30分被送入医院的。当时她呼吸急促，食欲不振。

初诊显示心率略快，呼吸频率尚在正常范围，胸部听诊也没有明显异常。X光片提示双肺有炎症或积液，医生诊断为肺炎伴轻度脱水，随即给予抗生素和补液治疗。

入院当天清晨6点15分，Willow转入病房，呼吸开始加快。到了周一凌晨，她出现呕吐，呼吸困难明显加重。再次拍片后，结果令人心惊——她的心脏体积已经比正常时扩大了一倍多。

然而，这个关键发现竟未被记录在临床病程中，也没有引起主治团队的警惕。

凌晨2点，值班护士发现Willow的呼吸频率翻倍，紧急致电医生，但医生看过最新的X光片后，未作任何处理。

调查报告后来坦言：当时若能启动“医疗紧急呼叫”，会有更高年资的医生到场，或许会促使诊断方向提前调整——尽管谁也无法保证那一定能改变结局。

接下来的几个小时，Willow的情况持续恶化。护士多次记录下担忧，但因为医生已知晓病情，她们没有越级启动紧急程序。早上6点40分，一名护士再次请求紧急复查，医生到场评估后，依然没有调整治疗方案。

调查报告揭露出一个更令人痛心的疏漏：Willow在周一清晨进行的血检显示，她的乳酸水平已极度升高——这是器官衰竭或严重感染的典型危险信号。

然而，这份结果似乎从未被“正式判读”。报告分析，这可能与现场医生经验不足、而资深医生不在现场、仅靠电话沟通有关，导致接诊团队误以为血气结果“还算稳定”。

如果那时有规范的判读流程，本会触发预警，强制更高级别医生介入。可惜，这个预警一直没有响起。

周一上午10点20分，又一位医生评估了Willow，依然未重新考虑肺炎的诊断。

报告毫不客气地指出：“既然体格检查和胸片都显示肺部野区相对清晰，为何一直坚持肺炎诊断？这是一次被错失的重新评估机会。”

更令人唏嘘的是，当天查房时，Willow甚至不是第一个被查看的病人；而医生交接班时，也无人详细交代她的恶化趋势。

当天下午1点，第二次血检结果出来了，乳酸仍在攀升。两位医生审阅后，依然没有正式记录判读结果。

直到下午4点——距离入院已过去40小时——一名护士再次紧急呼叫，医生才给Willow做了心电图，结果显示心律异常、心跳过快，且心脏已处于明显负荷状态。

这时，团队终于开始考虑肺炎之外的可能，但为时已晚——Willow的心脏正在走向衰竭。

地区医院随即联系珀斯儿童医院的心脏科团队，对方评估后认为必须立即空运转诊。

然而，在沟通转运时，地区医生并未向航空协调中心如实说明Willow的危急程度，导致她只被定为普通优先级，而不是最高的1级。

整整三个小时后，转运申请才获批，计划周一深夜1点派飞机来接。但就在当晚11点刚过，那架飞机被临时改派去接另一名1级病人，而Willow的新抵达时间——没有了任何消息。

在那个漫长的夜晚，Willow的病情持续崩坏。调查小组指出，期间有多次应当启动“医疗紧急”的节点，但护士反复上报后，医生们始终没有升级响应。

凌晨3点30分，她还在等待那架迟迟不来的飞机——如果那时能抵达珀斯儿童医院，她本可以接受体外膜肺氧合（ECMO）治疗，让机器暂时代替衰竭的心脏，为生命争取时间。

然而，命运没有给她这个机会。凌晨4点刚过，Willow急剧恶化，医护人员开始心肺复苏。

直到早上7点15分，医院才终于打电话将她的转运等级提升为1级。可一切已经太晚——8点41分，Willow心脏骤停；57分钟后的9点38分，她被正式宣告死亡。

这份由临床专家完成的调查报告指出，Willow的救治过程中存在多个系统性漏洞：

始终缺乏对“替代诊断”的充分考虑；明显的心动过速、呼吸急促、血氧异常和心脏增大没有被整合成“红色警告”；多次早期预警评分达到危险值，却未触发强制性的医疗紧急复查和重症会诊；地区医院、珀斯儿童医院和航空转运团队之间，对病情的危急程度沟通严重不足；而航空医疗队本身的人员短缺，更是被认定为“最具临床意义的限制因素”。

报告提出了七项改进建议，西澳乡村卫生服务局表示正在逐项推进。

“我一直相信，当时一定有更多办法可以救Willow，她需要去珀斯。”母亲Sutherland含着泪说，“我们根本没想到，带她去医院，她就再也回不来了。这是一场醒不过来的噩梦，我每天都在想她。”

令人遗憾的是，这份调查报告最初并未主动交给Willow的父母，直到资深医生向媒体透露后，报告才辗转到了他们手中。西澳乡村卫生服务局称曾提出提供报告，但父母的代表律师对此存疑。

反对党卫生事务发言人Libby Mettam在查阅报告后表示：“这起悲剧必须由验尸官进行全面、透明的调查，这是对Willow和她的家人最基本的交代。在偏远地区医疗资源本就紧张的情况下，那么多警报被忽视，我们必须彻查到底。”

现任卫生部长Meredith Hammat则表示，她不会主动请求总检察长下令启动死因调查，但“绝对支持”验尸官自行决定展开调查。她向Willow的父母公开致歉，并承诺将监督所有建议落实到位，同时表示愿与家人会面倾听诉求。

这份报告已经向西澳医疗系统给出警示。Willow的离去，是一连串制度性失误叠加的悲剧。从未判读的化验单，到未升级的紧急响应；从被延误的转运航班，到被低估的病情等级——每一个环节的缺口，都在蚕食这个婴儿渺茫的生机。

愿Willow在另一个世界不再受苦，也愿她的父母终能得到他们苦苦追寻的答案——和应有的公正。